中风(脑卒中)

中医病名,有外风和内风之分,外风因感受外邪(风邪)所致,在《伤寒论》名曰中风(亦称桂枝汤证);内风属内伤病证,又称脑卒中,卒中等。 “脑卒中”(cerebral stroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascular accident,CVA)。是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。

脑卒中是神经系统的常见病和多发病,其死亡率和致残率都很高,是目前人类疾病3大死亡病因之一。 数据显示,我国目前有脑卒中患者约600余万,幸存者中约有70%~80%不同程度丧失劳动能力,重度致残者占40%以上,复发率41%,并给家庭和社会带来极大负担。调查显示,城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因,脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中,其治疗方式不同。高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素,因此,降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。


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病因

1、血管性危险因素

脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子,脱落后导致动脉-动脉栓塞,即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成,为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓,栓子脱落后可以堵塞脑血管,也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中,高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素,尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子,缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍,清晨血压每升高10mmHg,卒中风险增加44%。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外,胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚,颈动脉外伤,肿瘤压迫颈动脉,小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓,以及先天颈动脉扭曲等,均可引起颈内动脉狭窄和闭塞,或因血管破裂出血引发脑卒中。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉,也可造成椎动脉缺血。

2、性别、年龄、种族等因素

研究发现我国人群脑卒中发病率高于心脏病,与欧美人群相反。

3、不良生活方式

通常同时存在多个危险因素,比如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒和高同型半胱氨酸;以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病和高脂血症。都会增加脑卒中的发病风险。

临床表现

脑卒中的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力,猝然昏扑、不省人事,其他症状包括,突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、说话或理解困难;单眼或双眼视物困难;行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力;无原因的严重头痛;昏厥等。根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型。

1.短暂性脑缺血发作(TIA)

颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

2.可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)

与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。

3.完全性卒中(CS)

症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

4.脑卒中预兆

研究发现脑卒中常见预兆依次为:

(1)头晕,特别是突然感到眩晕。

(2)肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。

(3)暂时性吐字不清或讲话不灵。

(4)肢体无力或活动不灵。

(5)与平时不同的头痛。

(6)不明原因突然跌倒或晕倒。

(7)短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

(8)全身明显乏力,肢体软弱无力。

(9)恶心呕吐或血压波动。

(10)整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。

(11)一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

(12)双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

 

治疗

严重脑卒中可造成永久性神经损伤,急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症,甚至死亡。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中,又根据发生部位有不同的治疗方式。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等,非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。

1.药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法,但有严格的时间窗要求(静脉溶栓限定在4.5小时内,动脉溶栓可以适当延长)。

对已有脑卒中合并高血压患者,在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行,对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到<140/90mmHg,、高血脂、糖尿病患者,其降压目标应达到<130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压,尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用,其中钙离子拮抗剂(CCB)在降低脑卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg以内)。患者在降压治疗时应从小剂量开始,切忌降压太快,以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。

已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗:阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

2.外科手术

(1)颈动脉内膜切除术 适用颈内动脉颅外段严重狭窄(狭窄程度超过70%),狭窄部位在下颌骨角以下,手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术,闭塞超过24~48小时,已发生脑软化者,不宜手术。

(2)颅外—颅内动脉吻合术 对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合,枕动脉—小脑后下动脉吻合,枕动脉—大脑后动脉吻合术等。

脑卒中预后康复

循证医学证实,在脑卒中存活的患者中,进行积极的康复治疗,可使90%的存活患者能重新恢复步行和生活自理能力,可使30%的存活患者恢复一些较轻的工作。相反,不进行康复治疗,上述两方面恢复的百分率相应只有6%和5%。

康复治疗基本原则

1.选择合适的康复时机。

2.康复评定贯穿与脑卒中的治疗的全过程。

3.康复治疗计划是建立在康复评定的基础上,有康复治疗小组共同制定,并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4.康复治疗要循序渐进,要有脑卒中患者的主动参与其家属的配合,并在日常生活和健康教育相结合。

5.采用综合康复治疗。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。

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