糖尿病溃疡

      糖尿病溃疡是糖尿病的一种并发症,多发于患者脚部,因此又称为糖尿病足。治疗方法分为五个环节。第一环控糖,第二环活血,第三环消炎,第四环换药,第五环对症和支持。

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氧气在感染中所扮演的角色很复杂,其机转曾经由许多的研究得以阐明。因为进行杀菌时的耗氧量是平常的15倍,吞噬性白血球(phagocytic leukocyte)只有在足够的氧气下才能进行这个任务。当组织含氧量低于 30mmHg 时便会抑制多形核白血球的杀菌功能(polymorphonuclear leukocytes),因而增加感染的机会。用狗所作的动物实验证明其皮瓣(skin flap)对抗感染的能力是和局部的氧分压成正比,也就是说呼吸气体的氧分压愈低则伤口愈易遭到感染。

病因

糖尿病的足部溃疡又叫糖尿病足,累及的主要部位在下肢的神经和血管。由于高血糖对神经和血管的毒性作用,使得神经损伤及血管缺血。在二者交互作用下,足部的抵抗力逐渐减弱,稍有不慎则出现难以恢复的损伤,继而损伤部位出现感染、溃疡、坏疽,最终随着病变逐渐加深,逐渐扩大,而面临截肢。

 

由此可见,血糖是导致足部溃疡的始作俑者。由于高血糖的存在,使得神经代谢障碍,长期作用的结果是神经的感觉、运动功能减弱,感觉异常(如麻木、冰凉、疼痛等)。患者对冷热、疼痛等变得不敏感,进而出现对损伤的迟钝不知。如洗脚由于水过热烫伤皮肤,出现水泡,却不自知,久而久之水泡破裂,造成感染、溃疡等后续一系列的后果。同时足部溃疡的形成离不开血管的病变。研究表明,80%的截肢和糖尿病足有关,而这其中的70%和血管病变有关。在形成血管病变的过程中,血糖会影响脂代谢,从而使得斑块形成附着于血管壁,造成血管不同程度的缺血,缺氧。此外,足部本身离大血管远,供血少,而高糖又会侵犯大血管,使得供应到足部的血液更加少。在长期血供不足的情况下,足部会出现足背动脉搏动减弱、皮肤的干燥、脱皮、色素沉着等现象。而对于已经受损的足部,则由于血液供应少而恢复减慢,再加上血液中糖量丰富,给细菌提供了一个很好的培养基,利于细菌长时间在此繁殖。可见,要保证足部组织的正常代谢,离不开血管的血液供应。

临床表现

长期糖尿病的患者,常有血管的病变及末稍神经炎的并发症。此类病人趾端的感觉因为神经炎的关系,常常丧失知觉,因此经常会碰撞至流血而仍不自知。此类的趾端或下肢的伤口再加上末梢血管的病变和胶原蛋白不正常,非常容易受伤且不容易愈合,最后往往演变成慢性溃疡。截肢的手术常常一节一节的往上切至膝盖以上。根据 Wagner's 的分类糖尿病足可分为五度,这种分类由伤口的大小、所到的深度和在整个足部的位置来描述一种简单的改良的分类法。它尚包括了溃疡所造成的严重缺氧和影响肢体血液循环的程度。

治疗

治疗这种病人成功的主要秘诀,乃在如何将缺氧和已溃烂病变部位的血管重建起来,而及时改良其恶化的环境。血管的病变可由轻度的病变到极严重的多处血管病变不等。

治疗糖尿病足溃疡第一环

控糖 糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。二型糖尿病患者血糖控制不稳,贴用化糖贴。

治疗糖尿病足溃疡第二环:

活血

1、脉应用扩血管药物

2、改善微循环的中药

3、自体血紫外线照射。

4、高压氧

不论什么原因造成,伤口愈合不良的主要问题出在局部的感染和组织血液灌注不良的互为因果的关系。当组织的含氧量低于 20mmHg 时伤口的愈合便会停止;主要的状况是在缺氧的状况下纤维母细胞(fibroblast)停止分裂,胶原蛋白(collagen)因而停止制造,而且新的血管不再生长(capillary angiogenesis)。缺氧亦抑制了中性白血球杀菌的功能,因此嗜氧性的细菌便很快的滋生,同时在缺氧的环境下,亦可使厌氧性的细菌很快的生长。所以无论是嗜氧性或是厌氧性细菌都会很快的生长,使伤口的感染更进一步的恶化。

高压氧气之辅助治疗主要目的在提供细胞和组织一个良好的环境,使伤口进行修复的工作;并且让病患使用自己的防御功能来杀菌,这种提供患者一个良好的生理环境,不论在动物实验或临床上都获得良好的证明。

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意大利Oriani医师报告高压氧的成功率为96%(n=62),而截肢手术仅占5%。他的病人中另外18个未接受高压氧治疗者痊愈仅66%,而截肢手术则高过33%(p<0.01)。Wattel 亦报告了很好的前瞻性对照组的研究。在他们的59个病例中成功率高达87%,而截肢率则仅有13%。

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治疗糖尿病足溃疡第三环:

消炎

1.轻度感染:常用的有效抗生素包括:口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药2~4周。

2.严重感染:严重感染可能导致截肢,危及患者生命。感染灶早期手术治疗,切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养,最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前,要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在,选用广谱抗生素,同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况,应用时间要长达4周以上。

3.危及生命的感染:可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三唑巴坦和万古霉素;万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。

治疗糖尿病足溃疡第四环

换药 换药的原则可概括为

1、消:抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒,喷洒抗生素等。

2、减:减轻压力,尽量祛除局部水肿、引流出分泌物,必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧,影响血供。

3、清除:外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净,把局部脓液等分泌物清理掉,露出新鲜肉芽组织,可用含分解酶的生物活性敷料,促进坏死组织自溶。

4、延期切除和缝合:治疗一段时间后,坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后,可用含表皮生长因子的敷料继续换药,也可局部喷洒654-2、胰岛素等,同时切除干痂和不规则骨突出物,缝合皮肤或移植皮瓣等。

治疗糖尿病足溃疡第五环

对症和支持

1、退热,有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。

2、纠正酮症、水、电解质紊乱,及时补钾、补液,保持水和电解质平衡。

3、改善心功能,可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。

4、防治其他器官感染,尤其是肺部和尿路感染。

5、补充营养:如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服,有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。

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